Nur von gesetzlich Versicherten auszufüllen:

Anamnese:

Haben Sie derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?

Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?

Haben Sie nach einer erhaltenen Impfung eine allergische Reaktion oder andere ungewöhnliche Reaktionen entwickelt?

Haben Sie eine chronische Erkrankung!

Haben Sie eine Immunschwäche (durch angeborene Immunerkrankung, Chemotherapie oder immunsupprimierende Medikamente)!

Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung?

Nehmen Sie blutverdünnenden Medikamente (Eliquis, Xarelto, Lixiana, Pradaxa, Marcumar)?

Haben Sie Allergien?

Sind Sie schwanger?

Personen ab 60 Jahren:

Einverständniserklärung: