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Haben Sie derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?
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Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?
nein
ja
Haben Sie nach einer erhaltenen Impfung eine allergische Reaktion oder andere ungewöhnliche Reaktionen entwickelt?
nein
ja
Wenn ja, welche?
Haben Sie eine chronische Erkrankung?
nein
ja
Wenn ja, welche?
Haben Sie eine Immunschwäche (durch angeborene Immunerkrankung, Chemotherapie oder immunsupprimierende Medikamente)?
nein
ja
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Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente (z.B. Eliquis, Xarelto, Marcumar)?
nein
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Sind Sie schwanger?
nein
ja
Einverständniserklärung:
Ich habe keine weiteren Fragen und hatte die Gelegenheit mich bei einem/r Apotheker/in beraten zu lassen.
Ich habe Fragen und wünsche eine Beratung von einem/r Apotheker/in.
Ich habe den Inhalt des Aufklärungblattes und die Datenschutzinformation gelesen oder ich bin bereits ausreichend über die Impfung(en) informiert.
Ich willige in die Impfung(en) ein.
Sicherheitsfrage
