Nur von gesetzlich Versicherten auszufüllen:

Anamnese:

Haben Sie derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?

Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?

Haben Sie nach einer erhaltenen Impfung (insbesondere COVID-19-Impfung) eine allergische Reaktion oder andere ungewöhnliche Reaktionen entwickelt?

Wurde bei Ihnen in den letzten 12 Monaten eine Infektion mit dem Corona-Virus (SARS-CoV-2) sicher nachgewiesen?

Haben Sie eine chronische Erkrankung!

Haben Sie eine Immunschwäche (durch angeborene Immunerkrankung, Chemotherapie oder immunsupprimierende Medikamente)!

Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung?

Nehmen Sie blutverdünnenden Medikamente (Eliquis, Xarelto, Lixiana, Pradaxa, Marcumar)?

Haben Sie Allergien?

Sind Sie schwanger?

Einverständniserklärung: